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  Lunes, 21 de Agosto de 2017
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Marca y Modelo:
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Tipo de Uso:
Servicio particular privado
Servicio público
Fecha 1ª Matriculación (dd-mm-aa)

(solo al contratar garantía de robo, incendio o daños propios)
P.M.A. (Peso Máximo Autorizado en Kg.)

(solo en caso de asegurar un camión o semi-remolque)
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
Sexo:
Hombre
Mujer
Estado Civil :
Soltero/a
Casado/a
Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
Fecha del Permiso de Conducir (dd-mm-aa)
Código Postal

(del domicilio del conductor habitual)
Tipo de Permiso de conducir
OTROS DATOS
Fecha de nacimiento de otros conductores menores de 25 años (dd-mm-aa)

(rellenar en caso de que los hubiera)
Fecha de Nacimiento del Propietario del vehículo (dd-mm-aa)

(no rellenar en caso de que sea el mismo que el tomador)
Si el vehículo tiene algún seguro en vigor
Compañía en el que tiene el vehículo asegurado:
 
5 últimos dígitos de la póliza:
 
N.I.F. ó C.I.F. del tomador:
 

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